此次醫(yī)療保險專項審計，涉及面廣，覆蓋范圍大，審計結果在充分肯定我國基本醫(yī)療保險制度建設的成效的同時，也點出了基本醫(yī)保制度建設過程中存在的一些問題。我國基本醫(yī)療保險制度在人群覆蓋、保障水平、服務包擴展和經辦管理等方面取得明顯成效。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度實現人群全覆蓋，參保人員的就醫(yī)負擔有所緩解，定點醫(yī)療機構日益增多，群眾就醫(yī)更加便捷；省內即時結算穩(wěn)步推進，參保人員異地就醫(yī)醫(yī)藥費用結算更加方便。醫(yī)保審計也發(fā)現了一些問題，如部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С霾灰?guī)范，部分地區(qū)醫(yī)保制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)?；鸱忾]運行，部分機構和個人騙取套取醫(yī)?；?。

一、問題及原因分析

部分地區(qū)醫(yī)保基金支出不規(guī)范。這主要與部分地區(qū)醫(yī)保基金超范圍使用有關，部分地區(qū)隨意擴大醫(yī)保基金支出范圍，將醫(yī)保基金用于補助非參保人員的醫(yī)療費用，或將醫(yī)保基金用于非醫(yī)療支出，削弱了醫(yī)?；鹁徑馊罕娋歪t(yī)負擔的作用。

醫(yī)保制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)?；鸱忾]運行。這既與醫(yī)保政策不完善有關，也與相關政策執(zhí)行不到位有關。制度設計不合理，難以避免重復參保。首先，新農合以戶為單位參保，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保，導致農村地區(qū)的中小學生有可能重復參保；其次，農村居民流向城鎮(zhèn)參加當地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，同時在戶籍地被當地的新農合覆蓋，容易出現重復參保；第三，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策與職工醫(yī)保政策不銜接，導致重復參保成為必然，每年大中專畢業(yè)生上半年被城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋，下半年入職后則被職工醫(yī)保和居民醫(yī)保重復覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間如何轉移接續(xù)目前缺乏政策安排。醫(yī)?；鹫骼U政策執(zhí)行不到位。職工醫(yī)保明確要求實施屬地化管理，原則上應實行地（市）級統籌，但部分地區(qū)對相關政策落實不到位，導致部分大型企業(yè)單位職工醫(yī)?；鹑匀环忾]運行，影響了職工醫(yī)?；痫L險抵御能力和互助共濟作用的發(fā)揮。

部分機構和個人騙取套取醫(yī)?；?。這個問題既與保險制度本身有關，也與基本醫(yī)療保險經辦隊伍不足和監(jiān)管機制不健全有關。首先，基本醫(yī)療保險基金，本質上是在供需雙方之間增設了第三方付費機制，隨著基本醫(yī)療保險保障程度逐漸提升，供需雙方對醫(yī)藥費用敏感度下降，供方有增加供給的內在動力，需方有多接受服務的內在需求，容易誘發(fā)供方的誘導需求和需方的道德損害。其次，基本醫(yī)保經辦管理人員數量不足，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保每名經辦人員服務人口約1萬人，新農合每名經辦人員服務人口達1.5萬人以上，經辦人員配置標準僅為國際平均水平的1/3左右。第三，異地就醫(yī)即時結報尚未在全國范圍內實現，部分經辦機構難以對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用票據進行核實，使個人騙保行為成為可能。第四，基金監(jiān)管制度建設滯后。部分地區(qū)注重對定點機構的事前審批，但對定點機構的事中和事后監(jiān)管不到位，難以及時識別定點醫(yī)療機構的套取醫(yī)?；鹦袨?；部分地區(qū)仍然以人工監(jiān)管為主，醫(yī)保智能監(jiān)控推進緩慢。

二、相關建議

從醫(yī)保審計發(fā)現的問題看，這些問題既有政策層面的，如制度運行不規(guī)范、政策修訂不及時；也有執(zhí)行層面的，如經辦管理不協同、政策執(zhí)行不給力等；既涉及到經辦管理機構，也涉及到定點機構和參保人員；原因錯綜復雜、涉及利益主體多元化，突顯完善醫(yī)保制度建設、加強醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管的必要性和緊迫性。

（一）加強基本醫(yī)保經辦管理隊伍建設，完善基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。

強化醫(yī)保經辦機構能力建設，有效控制供方的誘導需求和需方的道德風險。鼓勵和支持商業(yè)健康保險機構參與醫(yī)保經辦服務，積極發(fā)揮其在精算技術、專業(yè)服務和風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。完善醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步實現對定點機構的事前、事中和事后的全程監(jiān)管，提升醫(yī)保管理服務水平。明確醫(yī)保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序，避免待遇調整的隨意性；明確基本醫(yī)保的保障邊界；合理確定基本醫(yī)保待遇標準，防止隨意擴大醫(yī)?；鹬С龇秶?/p>

（二）加快建立異地就醫(yī)直接結算機制。

加快國家基本醫(yī)療保險信息平臺建設進程，推進基本醫(yī)保全國聯網和異地就醫(yī)直接結算，加強參保地與就醫(yī)地協作，及時識別假發(fā)票等騙保行為，進一步保障基本醫(yī)?；鸬倪\行安全。

（三）加快推進基本醫(yī)保制度整合、建立不同醫(yī)保制度覆蓋人群的轉移接續(xù)機制。

加快推進基本醫(yī)保制度整合，優(yōu)先推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，盡快統一參保單元，明確以戶為單位還是以人為單位參保，避免城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋人員重復參保。加強不同基本醫(yī)療保險制度覆蓋人員的信息比對和共享機制，及時識別重復參保人員。加快研究城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度與職工醫(yī)保制度覆蓋人員的轉移接續(xù)政策，避免重復參保。