近日，浙江省衢州市柯城區(qū)審計(jì)局在對(duì)該區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查中，通過建立計(jì)算機(jī)審計(jì)“三個(gè)模型”，將城居醫(yī)保財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入AO系統(tǒng)中，并與外部關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，查出違規(guī)資金249.77萬元，取得了良好的成效。
一是建立重復(fù)參保模型。將城居醫(yī)保數(shù)據(jù)與新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析同一參保人是否存在參加多種類型醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性。通過該模型查詢分析，發(fā)現(xiàn)2009年城居醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保重復(fù)參保133人，城居醫(yī)保與新農(nóng)合重復(fù)參保3753人。
二是建立基金收入歸集分析模型。將城居醫(yī)保財(cái)務(wù)收入數(shù)據(jù)與參保人員信息數(shù)據(jù)、低保殘疾等免繳人群信息數(shù)據(jù)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，分析是否存在基金籌集過程中參保人員不真實(shí)、騙取財(cái)政資金、財(cái)政資金補(bǔ)助不到位的問題。通過該模型查詢分析，發(fā)現(xiàn)截至2010年5月底，尚有249萬元財(cái)政補(bǔ)助資金未到位。
三是建立參保人員待遇享受分析模型。將城居醫(yī)保參保人員信息數(shù)據(jù)與醫(yī)保普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)、住院及大病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析是否存在未參保（續(xù)保）而享受醫(yī)保待遇的情況，關(guān)注參保繳費(fèi)政策的合理性。通過該模型查詢分析，發(fā)現(xiàn)該區(qū)城居醫(yī)保參保繳費(fèi)政策存在漏洞，有待進(jìn)一步完善，2009年有85人、176人次未續(xù)保而享受了普通門診和住院大病報(bào)銷待遇，實(shí)際多報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)7738.58元。（周尉）
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